Vonille 0,06 mg/0,015 mg
Souhrn údajů o přípravku (SPC) - odborný dokument pro zdravotníky
Sp. zn. sukls234580/2022 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Vonille 0,060 mg/0,015 mg potahované tablety
2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Žluté tablety (aktivní tablety): Gestoden Ethinylestradiol Pomocné látky se známým účinkem:
60 mikrogramů 15 mikrogramů monohydrát laktózy 57,61, sójový lecithin 0,042 mg
Bílé tablety neobsahují léčivé látky (tablety placeba) Pomocné látky: monohydrát laktózy 70,897 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.
LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta. Každá aktivní tableta je kulatá, hladká, žlutá a potahovaná tableta o průměru 5,5 mm. Každá tableta placeba je bílá, kulatá a bikonvexní tableta o průměru 5,5 mm.
4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Perorální antikoncepce. Rozhodnutí předepsat přípravek Vonille má být provedeno po zvážení jednotlivých současných rizikových faktorů ženy, zvláště rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus (VTE), a toho, jaké je riziko VTE u přípravku Vonille v porovnání s dalšími přípravky kombinované hormonální antikoncepce (CHC) (viz body 4.3 a 4.4). 4.2
Dávkování a způsob podání
Cesta podání: perorální podání Jak užívat přípravek Vonille
1/19
Tablety se musí užívat každý den přibližně ve stejnou dobu, v případě potřeby s trochou tekutiny, v pořadí uvedeném na obalu blistru. Užívá se pravidelně a bez přestávky jedna tableta denně po dobu 28 po sobě jdoucích dnů (jedna žlutá, aktivní, tableta po dobu prvních 24 dnů, jedna bílá, placebo tableta během následujících 4 dnů). Každý následný blistr se začne užívat den po užití poslední tablety z předchozího blistru. Krvácení z vysazení obvykle začíná druhý až třetí den po zahájení užívání tablet placeba (poslední řada) a nemusí skončit před zahájením užívání tablet z dalšího blistru. Jak začít užívat přípravek Vonille • Nepředcházelo-li užívání hormonální antikoncepce [v předchozím měsíci] Užívání tablet se zahájí první den přirozeného cyklu ženy (tzn. první den jejího menstruačního krvácení). • Přechod z kombinované hormonální antikoncepce (kombinovaná perorální antikoncepce (COC), vaginální kroužek nebo transdermální náplast) Žena má zahájit užívání přípravku Vonille hned následující den po užití poslední aktivní tablety předchozího COC, nejpozději však v den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet nebo po období užívání placebové tablety předchozího COC. V případě použití vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti má žena začít užívat Vonille přednostně v den vyjmutí, ale nejpozději v době, kdy by mělo dojít k jejich další aplikaci. • Přechod z antikoncepční metody zahrnující pouze progestagen (tableta obsahující pouze progestagen, injekce, implantát) nebo z nitroděložního systému uvolňujícího progestagen (IUS). Žena může přejít z tablety obsahující pouze progestagen kdykoli (z implantátu nebo IUS v den jejich vyjmutí, z injekčního přípravku v den, kdy by měla být aplikována další injekce), ale má být ve všech těchto případech informována, aby používala navíc bariérovou metodu po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. •
Užívání po potratu v prvním trimestru Žena může začít užívat Vonille ihned. Další antikoncepční opatření nejsou potřeba.
•
Užívání po porodu nebo potratu v druhém trimestru Jelikož je období po porodu spojeno se zvýšeným rizikem tromboembolsmu, podávání COC nemá být zahájeno před 21. a 28. dnem po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru. Navíc má být ženě doporučeno, aby používala nehormonální metodu kontracepce po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před zahájením užívání COC vyloučit těhotenství nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení. Kojící ženy viz bod 4.6. Postup při vynechání tablet Bílých placebo tablet z poslední (4.) řady blistru si nemusí žena všímat. Nicméně má vynechané placebo tablety zlikvidovat, aby nedošlo k neúmyslnému prodloužení fáze užívání tablet placeba. Následující rada se týká pouze vynechání žlutých aktivních tablet:
2/19
Pokud se užití tablety opozdí o méně než 12 hodin, není antikoncepční ochrana narušena. Žena má užít tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí a další tabletu pak užije v obvyklou dobu. Pokud se užití tablety opozdí o více než 12 hodin, může být antikoncepční ochrana snížena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími dvěma základními pravidly: 1. Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 4 dny. 2. K dosažení odpovídající suprese hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného užívání tablet. V souladu s těmito pravidly lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení: • 1. - 7. den Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba používat v následujících 7 dnech bariérovou metodu antikoncepce jako např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uvážit možnost otěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání, tím větší je riziko otěhotnění. • 8. - 14. den Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Pokud žena užívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další antikoncepční opatření nejsou nutná. Neníli tomu tak, nebo vynechala-li žena více než 1 tabletu, je třeba doporučit zvláštní antikoncepční opatření po dobu 7 dnů. • 15. - 24. den Vzhledem k nadcházejícímu intervalu bez užívání tablet je velké nebezpečí snížení spolehlivosti antikoncepce. Přesto však upravením schématu užívání lze předejít snížení antikoncepční ochrany. Bude-li se pacientka řídit některým z následujících dvou možných postupů, není třeba používat další antikoncepční opatření za předpokladu, že po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety užila všechny tablety správně. Neníli tomu tak, žena musí zvolit první z následujících dvou možností a použít navíc další antikoncepční opatření po dobu 7 dnů. 1. Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. 4 placebo tablety z poslední řady musí být zlikvidovány. Užívání z následujícího blistru pak zahájí okamžitě. Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví až po využívání druhého blistru, ale během užívání tablet může dojít ke špinění nebo krvácení z průniku. 2. Ženě lze také poradit, aby přerušila užívání tablet ze stávajícího blistru. Tím vznikne interval 4 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány, a následuje užívání z dalšího blistru. Pokud žena zapomene užít tablety a následně se nedostaví krvácení z vysazení v prvním normálním intervalu bez užívání tablet, je třeba zvážit možnost těhotenství. Postup v případě gastrointestinálních obtíží V případě závažnějších gastrointestinálních obtíží (zvracení, průjem) nemusí dojít k úplnému vstřebání a je třeba dalších antikoncepčních opatření (bariérová metoda jako např. kondom). Dojde-li během 3 - 4 hodin po užití tablety ke zvracení, měla by se co nejdříve užít nová (náhradní) tableta. Nová tableta se má pokud možno užít do 12 hodin od obvyklé doby užití tablety. Pokud uplynulo více než 12 hodin, platí doporučení pro vynechané tablety uvedené v bodě 4.2 "Postup při vynechání tablet", je-li použitelné. Pokud žena nechce přejít z normálního plánu užívání tablet, musí užít zvláštní tabletu/y z jiného blistru. 3/19
Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost byly hodnoceny na 18letých a starších pacientkách. Pro populaci dospívajících do 18 let jsou údaje o použití omezené. Starší pacientky Přípravek Vonille není indikován po menopauze. Pacientky s poruchou funkce jater Přípravek Vonille je kontraindikován u žen s těžkou poruchou funkce jater. Viz také bod „Kontraindikace“. Pacientky s poruchou funkce ledvin Přípravek Vonille nebyl specificky hodnocen u populace s poruchou funkce ledvin. Způsob podání Perorální podání Jak posunout nebo oddálit krvácení Přeje-li si žena oddálit krvácení, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího blistru přípravku Vonille bez užívání placebo tablet ze současného blistru. Tak lze pokračovat podle potřeby až do využívání aktivních tablet z druhého blistru. Během této doby může žena pozorovat krvácení z průniku nebo špinění. Po fázi tablet placeba pak žena opět pokračuje v pravidelném užívání přípravku Vonille. Přeje-li si žena přesunout periodu na jiný den v týdnu, než na který vychází ve stávajícím schématu užívání, lze jí doporučit, aby zkrátila nastávající interval bez užívání tablet o tolik dnů, o kolik si přeje. Čím kratší bude interval, tím větší je riziko, že nedojde ke krvácení z vysazení, ale že bude docházet během užívání z následujícího blistru ke krvácení z průniku a špinění (podobně jako při oddálení periody). 4.3 KontraindikaceKombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) se nemá používat u následujících stavů. Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu užívání COC, užívání přípravku je třeba okamžitě ukončit. •
Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE) o Žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE]) o Známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S o Velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4) o Vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4);
•
Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) o Arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris); o Cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA); o Známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans); 4/19
o o
Anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky; Vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnosti jednoho závažného rizikového faktoru, jako je: ▪ diabetes mellitus s cévními příznaky; ▪ závažná hypertenze; ▪ závažná dyslipoproteinémie. • Přítomnost nebo anamnéza závažného onemocnění jater až do navrácení jaterních funkcí k normálu. • Přítomnost nebo anamnéza jaterních nádorů (benigních nebo maligních). • Známé nebo suspektní malignity ovlivnitelné pohlavními hormony (např. genitální orgány či prsa). • Nediagnostikované vaginální krvácení • Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 • Pacientky s alergií na sóju
Užívání přípravku Vonille je kontraindikováno při současném užívání léčivých přípravků obsahujících ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir, léčivých přípravků obsahujících glekaprevir/pibrentasvir nebo sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (viz bod 4.5). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost přípravku Vonille s ženou prodiskutována. V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda má užívání přípravku Vonille ukončit. V případě podezření nebo prokázaného výskytu VTE nebo ATE je potřeba podávání CHC přerušit. V případě nasazení antikoagulační léčby je potřeba zahájit podávání vhodné alternativní antikoncepce vzhledem k teratogenitě antikoagulační léčby (kumariny). Riziko žilního tromboembolismu (VTE) Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako je přípravek Vonille mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, má být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Vonille, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle. U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže). Odhaduje se1 , že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující gestoden se u 9 až 12 žen vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel.
5/19
V obou případech je tento počet VTE za rok menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu. VTE může být fatální v 1-2 % případů. Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok Počet příhod VTE
Neuživatelka CHC (2 příhody)
CHC obsahující levonorgestrel (5-7 příhod)
CHC obsahující CHC obsahující <gestoden> gestoden <desogestrel> <drospirenon> (9-12 příhod) (9-12 příhod)
1
Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel. 2 Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6
Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách. Rizikové faktory VTE Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka). Přípravek Vonille je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory VTE Rizikový faktor Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²)
Poznámka Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory.
6/19
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma.
V těchto situacích je doporučeno ukončit používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Má se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému Poznámka: dočasná imobilizace, těhotenství. včetně cestování letadlem > 4 hodiny Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud může být také rizikovým faktorem VTE, přípravek Vonille nebyl předem vysazen. zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory Pozitivní rodinná anamnéza (žilní Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být tromboembolismus kdykoli žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC u sourozence nebo rodiče, zvláště odeslána k odborníkovi na konzultaci v relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie Vyšší věk Zvláště nad 35 let Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy. Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí, musí být zváženo (pro informaci o „Fertilita, těhotenství a kojení “ viz bod 4.6). Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie) V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat: - jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze; - bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi; - zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy. Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat: - náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání; - náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou; - ostrou bolest na hrudi; - těžké točení hlavy nebo závrať; - rychlý nebo nepravidelný srdeční tep. Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu). Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin. Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.
7/19
Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální. Rizikové faktory ATE Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Vonille je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory ATE Rizikový faktor Vyšší věk Kouření
Hypertenze Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²) Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Migréna
Další onemocnění související s nežádoucími cévními příhodami
Poznámka Zvláště nad 35 let Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, má být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce. Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erytematodes.
- Příznaky ATE V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu. Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
8/19
- Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vystřelující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Nádory Karcinom děložního hrdla Některé epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko rakoviny děložního hrdla u žen užívajících COC dlouhodobě. V současné době panují stále nejasnosti, nakolik jsou tyto nálezy spojeny s rozdíly v sexuálním chování a dalšími faktory, jako je lidský papilomavirus (HPV). Karcinom prsu Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko je přechodné a mizí 10 let po ukončení užívání perorální antikoncepce. Je možné, že zvýšený počet diagnostikovaných nádorů prsu je způsoben tím, že jsou ženy užívající perorální kontraceptiva vyšetřovány častěji, čímž se zvyšuje pravděpodobnost časnější diagnózy. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které COC nikdy neužívaly. Publikované údaje však nemají ohrozit používání perorálních kontraceptiv, protože se zdá, že možná rizika jsou vyvážena výhodami používání. Navíc perorální kontraceptiva snižují riziko rakoviny ovarií a endometria. Tumory jater/onemocnění jater U uživatelek COC byly vzácně hlášeny benigní jaterní tumory (např. fokální nodulární hyperplazie, adenom jater) a velmi vzácně také maligní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Bylo hlášeno, že se jak při těhotenství, tak při užívání COC, objevuje nebo zhoršuje cholestáza, ale důkazy o souvislosti s užíváním COC jsou neprůkazné. Při užívání COC byl hlášen výskyt poruch funkce jater a hepatobiliárního systému. Při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí může být nevyhnutelné na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám přerušit užívání COC.
9/19
Pokud se u žen užívajících COC objeví silné bolesti v horní části břicha, hepatomegalie nebo známky intraabdominálního krvácení, je nutné při diferenciální diagnostice vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru. Bolest hlavy Výskyt nebo zhoršení migrény nebo rozvoj bolesti hlavy s novým spouštěčem, který se opakuje, přetrvává nebo je závažný, vyžaduje vysazení COC a vyhodnocení příčiny. Hypertenze Přestože méně často, bylo u žen užívajících COC zaznamenáno zvýšení krevního tlaku. U žen s hypertenzí nebo její anamnézou, nebo onemocněními spojenými s hypertenzí v anamnéze (včetně některých onemocnění ledvin) má být preferenčně zvolena jiná metoda antikoncepce. Jsou-li použity COC, doporučuje se pacientku pečlivě sledovat a v případě výskytu signifikantního zvýšení krevního tlaku, má být COC vysazena. Další stavy Lékařská vyšetření/konzultace Před zahájením nebo opětovným nasazením přípravku Vonille má být zaznamenána úplná anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Je třeba změřit krevní tlak a provést tělesné vyšetření dle kontraindikací (viz bod 4.3) a Upozornění (viz bod 4.4). Je důležité upozornit ženu na informace vztahující se k žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Vonille ve srovnání s jinými CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a dále na skutečnosti, co dělat v případě podezření na trombózu. Žena má být také upozorněna, aby si důkladně přečetla informace uvedené v příbalové informaci a aby se jimi řídila. Frekvence a rozsah vyšetření mají být založeny na zavedených standardních pracovních pokynech s přihlédnutím k osobní situaci konkrétní ženy. Žena má být upozorněna, že hormonální kontraceptiva nechrání proti infekci virem HIV (AIDS) a jiným sexuálně přenosným nemocem. Ženy s hypertriacylglycerolemií, nebo její rodinnou anamnézou, mohou mít v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko pankreatitidy. Přerušení COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky a/nebo pruritu souvisejícího s cholestázou, které se poprvé objevily v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů. Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC zaznamenáno lehké zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Pokud se však v průběhu užívání COC rozvine klinicky signifikantní hypertenze, je třeba COC vysadit a léčit hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud je antihypertenzní terapií dosaženo normálních hodnot krevního tlaku. O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak užíváním COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus související s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou.
10/19
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému. Snížená kontrola cyklu V klinických studiích byla amenorea, která nesouvisí s těhotenstvím, pozorována v 7 % cyklů (vyskytla se u 24 % žen po celou dobu trvání klinických studií) a u 3,6 % žen došlo k po sobě jdoucím amenorheickým cyklům. V klinických studiích pouze 1 % žen přerušilo užívání kvůli amenorhee. Je-li přípravek Vonille užíván dle pokynů, není výskyt amenorheického cyklu důvodem pro přerušení užívání a provedení těhotenského testu. Pokud není přípravek Vonille užíván dle pokynů, nebo vyskytují-li se amenorheické cykly po delší době pravidelného krvácení, je nutno vyloučit těhotenství. U všech COC se může vyskytnout nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku), zejména během prvních měsíců užívání. Hodnocení nepravidelného krvácení je proto smysluplné až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Může sem patřit kyretáž. COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci. Proto mají být diabetičky pečlivě sledovány během užívání COC. Během užívání COC bylo hlášeno zhoršení epilepsie (viz bod 4.5 Interakce), Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, se mají během užívání COC vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření. Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby. Snížení účinnosti Účinnost perorálních kontraceptiv může být snížena například při vynechání tablet (bod 4.2), v případě těžkého průjmu nebo zvracení (bod 4.2), nebo při současném užívání dalších léků (bod 4.5) Jedna žlutá tableta tohoto léčivého přípravku obsahuje 57,61 mg laktózy, bílá tableta obsahuje 70,897 mg laktózy. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Mohou se objevit interakce s léky, které indukují mikrozomální enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů a může vést ke krvácení z průniku a/nebo k selhání kontracepce. Postup
11/19
Enzymová indukce může být pozorována již po několika dnech léčby. Maximální enzymová indukce je obvykle pozorována během několika týdnů. Po přerušení léčby může enzymová indukce přetrvávat po dobu přibližně 4 týdnů. Krátkodobá léčba Ženy, léčené léčivými látkami indukujícími enzymy by měly dočasně používat navíc k COC bariérovou metodu kontracepce nebo jiný způsob kontracepce. Po celou dobu léčby souběžně podávaným přípravkem a následujících 28 dnů po ukončení léčby musí být používána bariérová metoda kontracepce. Pokud léčba zasáhne do období ukončení užívání aktivních tablet COC ze stávajícího blistru, placebo tablety musí být vyřazeny a ihned má být zahájeno užívání dalšího blistru COC. Dlouhodobá léčba Pokud je žena na dlouhodobé léčbě léčivými látkami indukujícími enzymy, doporučuje se používat jinou spolehlivou nehormonální metodu kontracepce. Látky, které zvyšují clearance COC (snižující účinky COC enzymovou indukcí), např.: Barbituráty, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin a léky na HIV - ritonavir, nevirapin a efavirenz a pravděpodobně také felbamát, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramát a přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Léčivé přípravky zvyšující gastrointestinální motilitu, např. metoklopramid, mohou snižovat plazmatické koncentrace přípravku Vonille. Látky s variabilními účinky na clearance COC Při současném užívání s COC, mnoho kombinací inhibitorů HIV proteázy a nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy, včetně kombinací s HCV inhibitory může zvyšovat nebo snižovat plazmatické koncentrace estrogenu nebo progestinů. V některých případech může být účinek těchto změn klinicky významný. Proto je třeba prostudovat informace o přípravku k souběžné léčbě HIV/HCV, aby byly identifikovány potenciální lékové interakce a příslušná doporučení. V případě jakýchkoliv pochybností by navíc ženy léčené inhibitory proteázy nebo nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy měly používat bariérovou metodu kontracepce. •
Vliv přípravku Vonille na další léčivé přípravky
Perorální antikoncepce může ovlivňovat metabolismus některých dalších léčivých látek. Následně se mohou buď zvyšovat (např. cyklosporin) nebo snižovat (např. lamotrigin) plazmatické a tkáňové koncentrace. •
Laboratorní testy
Užívání antikoncepčních steroidů může ovlivnit výsledky některých laboratorních testů, včetně biochemických parametrů jaterních, tyreoidálních, adrenálních a renálních funkcí, plasmatických hladin proteinů (vazebných) např. globulin vážící kortikosteroid a lipidové/lipoproteinové frakce, parametry metabolismu uhlovodanů a parametry koagulace a fibrinolýzy. Změny však obvykle zůstávají v rozmezí normálních laboratorních hodnot. Farmakodynamické interakce 12/19
Během klinických studií u pacientek léčených pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými přípravky obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez ribavirinu došlo ke zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než 5násobek horní hranice normálních hodnot (ULN) výrazně častěji u žen, které užívaly léčivé přípravky obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Navíc také u pacientek léčených glekaprevirem/pibrentasvirem nebo sofosbuvirem/velpatasvirem/voxilaprevirem bylo pozorováno zvýšení hladin ALT u žen užívajících léčivé přípravky obsahující ethinylestradiol, jako je (CHC) (viz bod 4.3). Proto je třeba uživatelky přípravku Vonille před zahájením léčby těmito kombinovanými léčebnými režimy převést na alternativní antikoncepční metodu (např. antikoncepci obsahující jen gestagen nebo nehormonální metody antikoncepce). Užívání přípravku Vonille může být obnoveno 2 týdny po ukončení léčby těmito kombinovanými léčebnými režimy.
4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
Fertilita: Přípravek Vonille je indikován k zabránění otěhotnění. Těhotenství: Přípravek Vonille není indikován během těhotenství. Pokud žena otěhotní během užívání přípravku Vonille tablety, musí být další užívání ihned přerušeno. Zvýšené riziko VTE během poporodního období je třeba brát v úvahu při znovuzahájení užívání přípravku Vonille (viz bod 4.2 a 4.4). Rozsáhlé epidemiologické studie však nezaznamenaly zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím kombinovaná perorální kontraceptiva před otěhotněním, ani teratogenní vliv kombinovaných perorálních kontraceptiv nezáměrně užívaných v časném těhotenství. Kojení: Laktace může být ovlivněna kombinovanými perorálními kontraceptivy, která mohou snižovat množství a měnit složení mateřského mléka. Z toho důvodu se užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv obecně nedoporučuje, dokud matka dítě zcela neodstaví. Malé množství antikoncepčních steroidů a/nebo jejich metabolitů může být vylučováno do mléka. Tato množství mohou ovlivnit zdraví dítěte. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Účinek přípravku Vonille na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyl systematicky hodnocen. Není pravděpodobné, že by přípravek Vonille ovlivňoval schopnost řídit a obsluhovat stroje. Jako nežádoucí účinek byly hlášeny závratě. Pacientky mají být opatrné, dokud si nebudou jisty, že přípravek Vonille neovlivňuje jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8
Nežádoucí účinky
Výskyt amenorhey byl udáván u 15 % žen během klinické studie, viz bod 4.4. Některé nejčastěji hlášené (víc než 10 %) nežádoucí příhody během studií fáze III a v poregistračním sledování u žen užívajících Vonille jsou bolest hlavy, včetně migrén, náhlé krvácení/špinění.
13/19
Další nežádoucí účinky byly hlášeny u žen užívající COC: Časté >1 % a <10 %
Méně časté > 0,1% a < 1 %
Vzácné >0,01 % a <0,1 %
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) Infekce a infestace
Poruchy nervového systému Poruchy oka
Gastrointestinální poruchy
Vaginitida, včetně kandidózy
Změny chuti k jídlu (zvýšení nebo snížení)
Anafylaktické/ anafylaktoidní reakce, včetně velmi vzácných případů kopřivky, angioedému a závažných reakcí s respiračními a cirkulačními příznaky. Intolerance glukózy
Změny nálady, včetně deprese, změny libida Nervozita, závratě
Nevolnost, zvracení, abdominální bolest
Akné
Exacerbace systémového lupus erythematodes
Exacerbace porfyrie
Exacerbace chorey Intolerance kontaktních čoček
Optická neuritida, retinální vaskulární trombóza Pankreatitida
Cholestatická žloutenka
Biliární litiáza a cholestáza1, hepatální a hepatobiliární poruchy (např. hepatidia, abnormální funkce jater) Erythema multiforme
Abdominální křeče, nadýmání
Poruchy jater a žlučových cest
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Není známo
Hepatocelulární karcinom a benigní nádory jater (např. fokální nodulární hyperplazie, hepatální adenom)
Poruchy imunitního systému
Poruchy metabolismu a výživy Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné <0,01 %
Vyrážka, chloasma (melasma), které mohou přetrvávat, hirsutismus, alopecie.
14/19
Erythema nodosum
Exacerbace příznaků dědičného a získaného angioedému
Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Cévní poruchy
Vyšetření
Hemolytickouremický syndrom Bolest prsů, citlivost, zvětšení, sekrece, dysmenorhea, změna menstruačního cyklu, změna cervikálního ektropie a sekrece. Retence tekutin/edém Zvýšení krevního tlaku
Změny tělesné hmotnosti (zvýšení nebo snížení)
Žilní tromboembolismus (VTE), arteriální tromboembolismus (ATE)
Změny hladiny lipidů v séru, včetně hypertriglyceridé mie
1
CHC mohou zhoršovat stávající biliární litiázu a cholestázu
Popis vybraných nežádoucích účinků U žen užívajících CHC bylo pozorováno zvýšené riziko arteriálních a žilních trombotických a tromboembolických příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, tranzitorních ischemických atak, žilní trombózy a plicní embolie a je podrobněji popsáno v bodě 4.4. Následující závažné nežádoucí účinky byly hlášeny u žen užívajících COC, které jsou uvedeny v bodu 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití • Hypertenze; • Tumory jater; • Výskyt nebo zhoršení stavů, pro které souvislost s COC není přesvědčivá jako např. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, epilepsie, migréna, děložní myom, porfyrie, systémový lupus erytematodes, gestační herpes, Sydenhamova chorea, hemolyticko-uremický syndrom, cholestatická žloutenka; • Chloasma; • Přerušení COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Frekvence diagnózy karcinomu prsu se velmi mírně zvyšuje u uživatelek COC. Karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let věku a zvýšený počet je malý v poměru k celkovému riziku karcinomu prsu. Kauzální vztah k COC není znám. Pro další informace viz body 4.3 a 4.4. Interakce Interakce jiných léčivých látek (enzymových induktorů) s perorální antikoncepcí mohou vést ke krvácení z průniku a/nebo k selhání kontracepce (viz bod 4.5).
15/19
Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9
Předávkování
Příznaky předávkování perorálními kontraceptivy u dospělých i dětí mohou zahrnovat nevolnost, zvracení, citlivost prsou, závratě, bolest břicha, ospalost/únavu; u žen se může vyskytnout krvácení z vysazení. Neexistují žádná antidota a další léčba má být symptomatická. 5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti Progestageny a estrogeny, fixní kombinace ATC kód: G03AA10 (urogenitální systém a pohlavní hormony)
Přípravek Vonille je kombinované perorální kontraceptivum (COC) obsahující ethinylestradiol (EE) a gestoden. Bylo prokázáno, že COC dosahují svého účinku snížením sekrece gonadotropinu, což potlačuje aktivity vaječníků. Výsledný antikoncepční účinek je založen na různých faktorech, z nichž nejdůležitější je inhibice ovulace. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Ethinylestradiol: Absorpce Perorálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 30 pg/ml je dosaženo během 1-1,5 hodiny po podání. Ethinylestradiol podléhá rozšířenému prvnímu průchodu játry, což se projevuje velkými interindividuálními rozdíly. Biologická dostupnost je asi 45 %. Distribuce Ethinylestradiol má zdánlivý distribuční objem 15 l/kg a vazba na plasmatické proteiny je asi 98 %. Ethinylestradiol indukuje hepatální syntézu globulinů vážících pohlavní hormony (SHBG) a kortikoidy (CBG). Během léčby dávkou 15 μg ethinylestradiolu se plasmatická koncentrace SHBG zvyšuje z 86 asi na 200 nmol/l. Biotransformace Ethinylestradiol se kompletně metabolizuje (plasmatická clearance je asi 10 ml/min/kg). Metabolity jsou vylučovány močí (40 %) a stolicí (60 %). In vitro je ethinylestradiol reverzibilním inhibitorem CYP2C19, CYP1A1 a CYP1A2, jakožto i inhibitorem založeným na mechanismu působení pro CYP3A4/5, CYP2C8 a CYP2J2.
16/19
Eliminace Eliminační poločas ethinylestradiolu je asi 15 hodin. Ethinylestradiol se nevylučuje v nezměněné formě v žádném významném rozsahu. Metabolity ethinylestradiolu jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4:6. Rovnovážný stav Rovnovážný stav je dosažený během druhé poloviny léčebného cyklu a sérové hladiny ethinylestradiolu se akumulují faktorem asi 1,4 až 2,1. Gestoden: Absorpce Perorálně podaný gestoden je rychle a kompletně absorbován. Absolutní biologická dostupnost je 100 %. Po perorální aplikaci jedné dávky 60 μg gestodenu je dosaženo maximálních plazmatických koncentrací 2 ng/ml asi za 60 minut. Plazmatické koncentrace jsou silně závislé na koncentraci SHBG. Distribuce Gestoden má zdánlivý distribuční objem 1,4 l/kg po jedné dávce 60 μg. Váže se asi z 30 % na plasmatický albumin a z 50 – 70 % na SHBG. Biotransformace Gestoden se rozsáhle metabolizuje v procesu metabolismu steroidů. Metabolická clearance je asi 0,8 ml/min/kg po jednorázové dávce 60 μg. Neúčinné metabolity jsou vyloučeny močí (60 %) a stolicí (40 %). Eliminace Zdánlivý eliminační poločas gestodenu je asi 13 hodin. Biologický poločas se prodlužuje na 20 hodin po současném podání ethinylestradiolu. Rovnovážný stav Po vícenásobném podání současně s ethinylestradiolem se plasmatické koncentrace zvyšují faktorem 2 - 4. 5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxikologické studie byly provedeny s každou složkou přípravku zvlášť a s jejich kombinací. Studie akutní toxicity na zvířatech neprokázaly riziko vzniku akutních symptomů po náhodném předávkování. Studie bezpečnosti po opakovaném podání neprokázaly žádné účinky nasvědčující neočekávanému riziku pro člověka. Dlouhodobé studie karcinogenity po opakovaném podání neprokázaly žádné karcinogenní riziko. Je však důležité uvést, že pohlavní hormony mohou podpořit růst některých hormonálně závislých tkání a nádorů. Studie teratogenity neodhalily žádné zvláštní riziko, pokud jsou kombinace estrogen-gestagen užívány správně. Nicméně v případě, že byly použity omylem na počátku těhotenství, je potřeba je okamžitě vysadit. Studie mutagenity neprokázaly mutagenní potenciál ethinylestradiolu nebo gestodenu.
6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
17/19
6.1
Seznam pomocných látek
Vonille 0,060 mg/0,015 mg potahované tablety Aktivní tablety (žluté tablety): Jádro tablety: Monohydrát laktózy Mikrokrystalická celulóza (E460) Draselná sůl polakrilinu Magnesium- stearát (E572) Potahová vrstva: Polyvinylalkohol Oxid titaničitý (E-171) Sójový lecithin (E322) Mastek Žlutý oxid železitý (E-172) Xanthanová klovatina (E415) Placebo tablety (bílé tablety): Monohydrát laktózy Povidon K25 (E1201) Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A) Koloidní bezvodý oxid křemičitý (E551) Oxid hlinitý Magnesium- stearát (E572) 6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se. 6.3
Doba použitelnosti
2 roky 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Blistr uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5
Druh obalu a obsah balení
Průhledný až slabě neprůhledný PVC/PVDC-Al blistr. Velikosti balení: 1x24 žlutých tablet + 4 bílé tablety 3x24 žlutých tablet + 4 bílé tablety 6x24 žlutých tablet + 4 bílé tablety
18/19
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Exeltis Czech s.r.o. Želetavská 1449/9 Praha 4 - Michle Česká republika
8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO
17/263/12-C
9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
23. 5. 2012/3. 12. 2016 10.
DATUM REVIZE TEXTU
21. 1. 2023
19/19