Ciprinol 500 mg
Souhrn údajů o přípravku (SPC) - odborný dokument pro zdravotníky
sp.zn. sukls153286/2026 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Ciprinol 250 mg potahované tablety Ciprinol 500 mg potahované tablety
2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Ciprinol 250 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje 250 mg ciprofloxacinu (ve formě 291 mg monohydrátu ciprofloxacin-hydrochloridu). Ciprinol 500 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje 500 mg ciprofloxacinu (ve formě 582 mg monohydrátu ciprofloxacin-hydrochloridu). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3.
LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta Popis přípravku: Ciprinol 250 mg: bílé, kulaté, potahované tablety, na jedné straně s půlicí rýhou. Ciprinol 500 mg: bílé, oválné potahované tablety, na jedné straně s půlicí rýhou. Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, nikoliv její rozdělení na stejné dávky. 4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Potahované tablety Ciprinol jsou určeny k léčbě níže uvedených infekcí (viz body 4.4 a 5.1). Před zahájením terapie věnujte zvláštní pozornost dostupným informacím vztahujícím se k rezistenci na ciprofloxacin. Dospělí • Infekce dolních dýchacích cest způsobené gramnegativními bakteriemi: akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, včetně chronické bronchitidy, U akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, včetně chronické bronchitidy má být přípravek Ciprinol použit pouze v případě, kdy použití jiných antibakteriálních látek, které jsou obecně doporučovány pro léčbu těchto infekcí, není vhodné. bronchopulmonální infekce u cystické fibrózy či u bronchiektázií, pneumonie, • chronický hnisavý zánět středouší, • akutní exacerbace chronické sinusitidy, zvláště pokud jsou způsobeny gramnegativními bakteriemi, • nekomplikovaná akutní cystitida, U nekomplikované akutní cystitidy má být přípravek Ciprinol použit pouze v případě, kdy použití jiných antibakteriálních látek, které jsou obecně doporučovány pro léčbu těchto infekcí, není vhodné. • akutní pyelonefritida, 1
• • •
komplikované infekce močových cest, bakteriální prostatitida, infekce pohlavních orgánů: gonokoková uretritida a cervicitida způsobené citlivou bakterií Neisseria gonorrhoeae, epididymoorchitida, včetně případů způsobených bakterií Neisseria gonorrhoeae, zánětlivé pánevní onemocnění (PID), včetně případů způsobených bakterií Neisseria gonorrhoeae. • infekce gastrointestinálního traktu (např. průjem cestovatelů), • nitrobřišní infekce, • infekce kůže a měkkých tkání způsobené gramnegativními bakteriemi, • maligní externí otitida , • infekce kostí a kloubů, • profylaxe invazivní infekce způsobené bakterií Neisseria meningitidis, • inhalace antraxu (postexpoziční profylaxe a léčba) Ciprofloxacin může být použit k léčbě pacientů s febrilní neutropenií, u které se předpokládá, že je bakteriálního původu. Děti a dospívající • bronchopulmonální infekce způsobené bakterií Pseudomonas aeruginosa u pacientů s cystickou fibrózou, • komplikované infekce močových cest a akutní pyelonefritida, • inhalace antraxu (postexpoziční profylaxe a léčba). Ciprofloxacin může být také použit k léčbě závažných infekcí u dětí a dospívajících, pokud je to shledáno nezbytným. Léčba má být zahájena jen lékaři, kteří mají zkušenosti s léčbou cystické fibrózy a/nebo závažných infekcí u dětí a dospívajících (viz body 4.4 a 5.1). Je třeba dbát oficiálních doporučení pro správné používání antibakteriálních látek. 4.2
Dávkování a způsob podání
Dávkování se stanovuje na základě indikace, závažnosti a místa infekce, citlivosti původce infekce na ciprofloxacin, funkce ledvin pacienta a u dětí a dospívajících na tělesné hmotnosti pacienta. Délka léčby závisí na závažnosti onemocnění, klinickém průběhu a bakteriologickém obrazu. Léčba infekcí, které jsou způsobeny určitými bakteriemi (např. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter nebo Staphylococci) může vyžadovat podávání vyšších dávek ciprofloxacinu společně s dalšími vhodnými antibiotiky. Léčba některých infekcí (např. pánevního zánětlivého onemocnění, nitrobřišních infekcí, infekcí u pacientů s neutropenií a infekcí kostí a kloubů) může vyžadovat souběžné podávání dalších vhodných antibiotik, v závislosti na původci infekce. Dospělí
Indikace
Infekce dolních dýchacích cest
2
Denní dávka v mg
Celková délka léčby (zahrnující případně i úvodní parenterální léčbu ciprofloxacinem)
2× denně 500 mg až 2× denně 750 mg
7 až 14 dnů
Akutní exacerbace chronické sinusitidy Infekce horních dýchacích cest
Chronický hnisavý zánět středního ucha Maligní externí otitida
Nekomplikovaná akutní cystitida Komplikovaná cystitida, akutní pyelonefritida Infekce močových cest (viz bod 4.4) Komplikovaná pyelonefritida
Bakteriální prostatitida
Infekce pohlavních orgánů
Infekce gastrointestinálního traktu a intraabdominální infekce
Gonokoková uretritida a cervicitida v důsledku citlivé bakterie Neisseria gonorrhoeae Epididymoorchitida a pánevní zánětlivé onemocnění způsobené citlivými kmeny Neisseria gonorrhoeae Průjmová onemocnění způsobená bakteriálními patogeny včetně Shigella spp. jiného typu než je Shigella dysenteriae typu I a empirická léčba vážného cestovatelského průjmu Průjmová onemocnění způsobená Shigella dysenteriae typu I Průjmová onemocnění způsobená Vibrio cholerae Tyfová horečka Intraabdominální infekce způsobené gramnegativními bakteriemi
Infekce kůže a měkkých tkání způsobené gramnegativními bakteriemi 3
2× denně 500 mg až 2× 7 až 14 dnů denně 750 mg 2× denně 500 mg až 2× 7 až 14 dnů denně 750 mg 2× denně 750 28 dnů až 3 měsíce mg 2× denně 250 mg až 2× 3 dny denně 500 mg U žen před menopauzou se užívá jedna dávka 500 mg. 2× denně 7 dnů 500 mg nejméně 10 dnů, 2× denně 500 v případě zvláštních mg až 2× okolností (například u denně 750 abscesů) může léčba mg pokračovat i déle než 21 dnů 2× denně 500 mg až 2× 2–4 týdny (akutní) až 4– denně 750 6 týdnů (chronická) mg 1× 500 mg jako 1 den (jednorázová jednorázová dávka) dávka 2× denně 500 mg až 2× nejméně 14 dnů denně 750 mg
2× denně 500 mg
1 den
2× denně 500 mg
5 dnů
2× denně 500 mg 2× denně 500 mg 2× denně 500 mg až 2× denně 750 mg 2× denně 500 mg až 2×
3 dny 7 dnů 5–14 dnů 7–14 dnů
Infekce kostí a kloubů Pacienti s febrilní neutropenií, u nichž existuje podezření, že je způsobena bakteriální infekcí. Ciprofloxacin se musí podávat souběžně s vhodnými antibiotiky podle oficiálních doporučení. Profylaxe invazivní infekce způsobené Neisseria meningitidis Inhalace antraxu – postexpoziční profylaxe a kurativní léčba u osob, které jsou schopné podstoupit perorální léčbu, v případě, kdy je to klinicky vhodné. Podání léku musí začít co nejdříve po předpokládané nebo potvrzené expozici.
denně 750 mg 2× denně 500 mg až 2× denně 750 mg 2× denně 500 mg až 2× denně 750 mg 1× 500 mg jako jednorázová dávka 2× denně 500 mg
max. 3 měsíce Léčba musí pokračovat po celou dobu trvání neutropenie 1 den (jednorázová dávka) 60 dnů od potvrzení expozice Bacillus anthracis
Pediatrická populace
Indikace
Denní dávka v mg
Cystická fibróza
Komplikované infekce močových cest a akutní pyelonefritida
Inhalace antraxu – postexpoziční profylaxe a kurativní léčba u osob, které jsou schopné podstoupit perorální léčbu, v případě, kdy je to klinicky vhodné. Podání léku musí začít co nejdříve po předpokládané nebo potvrzené expozici. Další závažné infekce
2× denně 20 mg/kg tělesné hmotnosti, maximálně 750 mg na jednu dávku. 2× denně 10 mg/kg až 2× denně 20 mg/kg tělesné hmotnosti, maximálně 750 mg na jednu dávku. 2× denně10 mg/kg až 2× denně 15 mg/kg tělesné hmotnosti, maximálně 500 mg na jednu dávku. 20 mg/kg tělesné hmotnosti 2× denně, maximálně 750 mg na jednu dávku
Celková délka léčby (zahrnující případně úvodní parenterální léčbu ciprofloxacinem) 10 až 14 dnů
10 až 21 dnů
60 dnů od potvrzení expozice Bacillus anthracis
Závisí na druhu infekce
Starší pacienti Starší pacienti mají dostávat dávku upravenou podle závažnosti infekce a clearance kreatininu. Porucha funkce ledvin a jater Doporučené počáteční a udržovací dávky pro pacienty s poruchou funkce ledvin: Clearance kreatininu [ml/min/1,73m2] > 60
Sérová hladina kreatininu [µmol/l] < 124 4
Intravenózní dávka [mg] Viz obvyklé dávkování.
30–60 < 30 Pacienti na hemodialýze
124–168 > 169 > 169
Pacienti na peritoneální dialýze
> 169
250–500 mg každých 12 h 250–500 mg každých 24 h 250–500 mg každých 24 h (po dialýze) 250–500 mg každých 24 h
U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Dávkování u dětí s poruchou funkce ledvin a/nebo jater nebylo studováno. Způsob podání Tablety se polykají vcelku a zapíjejí se tekutinou, nežvýkají se. Mohou se podávat nezávisle na jídle. Jestliže jsou užity na lačný žaludek, léčivá látka je vstřebána rychleji. Snížení absorpce ciprofloxacinu lze očekávat, pokud se užívá současně s mléčnými výrobky (např. mlékem, jogurtem) nebo s minerálními nápoji (např. pomerančovým džusem obohaceným vápníkem). Doporučený odstup konzumace mléčných výrobků nebo minerálních nápojů je 4 hodiny před nebo 1–2 hodiny po užití ciprofloxacinu. Vápník obsažený v nižším množství v běžné stravě absorpci ciprofloxacinu významně neovlivňuje a lze je podat současně (viz bod 4.5). V závažných případech, nebo když pacient není schopen užívat tablety (např. pacienti na parenterální výživě), se doporučuje zahájit léčbu s intravenózní formou ciprofloxacinu a následně přejít na léčbu perorální, jakmile je to možné. Pokud dojde k vynechání dávky, má být užita kdykoli, ale ne později než 6 hodin před další plánovanou dávkou. Pokud do další dávky zbývá méně než 6 hodin, vynechaná dávka nemá být užita a léčba má pokračovat další plánovanou dávkou podle předpisu. Dvojité dávky jako kompenzace vynechané dávky nemají být užívány. 4.3
Kontraindikace
• •
Hypersenzitivita na léčivou látku, další chinolony nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Souběžné podávání ciprofloxacinu a tizanidinu (viz bod 4.5).
4.4
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Ciprofloxacin se nemá používat u pacientů, u nichž se v minulosti při použití přípravků obsahujících chinolon nebo fluorochinolon vyskytly závažné nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Léčba ciprofloxacinem má být u těchto pacientů zahájena pouze tehdy, pokud neexistují žádné jiné možnosti léčby a po pečlivém vyhodnocení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3). Závažné infekce a smíšené infekce způsobené grampozitivními a anaerobními patogeny Ciprofloxacin není vhodný pro monoterapii při léčbě závažných infekcí a infekcí, které mohou být způsobeny grampozitivními nebo anaerobními patogeny. U těchto infekcí musí být ciprofloxacin podáván v kombinaci s dalšími vhodnými antibiotiky. Streptokokové infekce (včetně Streptococcus pneumonie) Ciprofloxacin se pro léčbu streptokokových infekcí nedoporučuje, protože proti nim je málo účinný. Infekce pohlavních orgánů Gonokoková uretritida, cervicitida, epididymoorchitida a pánevní zánětlivé onemocnění mohou být způsobeny kmeny bakterie Neisseria gonorrhoeae rezistentními na fluorochinolony. Ciprofloxacin má být proto podáván k léčbě gonokokové uretritidy nebo cervicitidy, pouze pokud lze vyloučit rezistenci bakterie Neisseria gonorrhoeae na ciprofloxacin. Pro léčbu epididymoorchitidy a pánevního zánětlivého onemocnění se má zvážit empirické použití ciprofloxacinu pouze v kombinaci s jinými vhodnými antibiotiky (např. cefalosporinem), pokud se nedá 5
vyloučit rezistence bakterie Neisseria gonorrhoeae na ciprofloxacin. V případě, kdy nedojde ke klinickému zlepšení po 3 dnech léčby, je třeba léčbu přehodnotit. Infekce močového ústrojí Rezistence bakterie Escherichia coli - nejčastějšího patogenu způsobujícího infekce močových cest - na fluorochinolony je v rámci Evropské unie variabilní. Předepisujícím lékařům se doporučuje zohlednit lokální prevalenci rezistence bakterie Escherichia coli na fluorochinolony. Očekává se, že jednorázová dávka ciprofloxacinu, která může být použita u nekomplikované cystitidy u žen před menopauzou, bude spojena s nižší účinností než delší trvání léčby. To je třeba brát v úvahu, pokud jde o zvyšující se úroveň rezistence bakterie Escherichia coli k chinolonům. Nitrobřišní infekce Je dostupné omezené množství dat vztahujících se k účinnosti ciprofloxacinu při léčbě pooperačních nitrobřišních infekcí. Cestovatelský průjem Při volbě ciprofloxacinu musí být brány v úvahu informace vztahující se k rezistenci relevantních patogenů na ciprofloxacin v navštívených zemích. Infekce kostí a kloubů Na základě mikrobiologických testů má být ciprofloxacin použit v kombinaci s dalšími antibiotiky. Inhalace antraxu Užití u lidí je podloženo údaji o citlivosti zjišťovanými in vitro, experimentálními daty získanými ze studií na zvířatech a omezenými údaji o použití u lidí. Lékař určující léčbu se má řídit národními a/nebo mezinárodními pokyny, stanovenými konsensem, vztahujícími se k léčbě infekce způsobené antraxem. Pediatrická populace U dětí a dospívajících se užití ciprofloxacinu musí řídit dostupnými oficiálními směrnicemi. Léčbu ciprofloxacinem mohou zahájit pouze lékaři, kteří mají zkušenosti s léčbou cystické fibrózy a/nebo závažných infekcí u dětí a dospívajících. Prokázalo se, že ciprofloxacin způsobuje artropatie nosných kloubů juvenilních zvířat. Bezpečnostní data získaná z randomizované, dvojitě zaslepené studie, v níž byl ciprofloxacin užit u dětí (ciprofloxacin: n=335, průměrný věk=6,3 roky; srovnávací skupina: n=349, průměrný věk 6,2 let; věkový rozsah 1 až 17 let), prokázala výskyt artropatie vztahující se k léčbě ciprofloxacinem (rozeznané z kloubních znaků a symptomů), ve dni + 42 ze 7,2 % a 4,6 %. Respektive výskyt artropatie ve vztahu k léčivému přípravku zjištěné po 1 roce byl 9,0 % a 5,7 %. Nárůst případů artropatie ve vztahu k léčivu nebyl v průběhu času mezi skupinami statisticky signifikantní. Léčba by měla být zahájena pouze až po pečlivém zvážení poměru zisk/riziko, kvůli možným nežádoucím účinkům na klouby a/nebo okolní tkáně. Bronchopulmonální infekce u pacientů s cystickou fibrózou Klinické zkoušky zahrnovaly děti a dospívající ve věku 5–17 let. S léčbou dětí ve věkovém rozmezí 1 až 5 let jsou zkušenosti mnohem více omezené. Komplikované infekce močových cest a pyelonefritida Léčba infekce močových cest ciprofloxacinem má být zvážena, až když se nedá použít jiná léčba, zároveň musí být podložena výsledky mikrobiologického vyšetření. Klinické zkoušky zahrnovaly děti a dospívající ve věku 1–17 let. Další specifické závažné infekce V souladu s úřední směrnicí, nebo po pečlivém vyhodnocení přínosu a rizika, je možné ciprofloxacin použít k léčbě dalších závažných infekcí v případech, kdy není možné použít jiné terapie, nebo když selže konvenční terapie, a pokud mikrobiologické vyšetření potvrdí vhodnost jeho použití.
6
Použití ciprofloxacinu pro léčbu závažných specifických infekcí, jiných než je uvedeno výše, nebylo v klinických zkouškách ověřeno a klinické zkušenosti jsou omezené. Proto je potřeba při léčbě pacientů s těmito infekcemi postupovat obezřetně. Hypersenzitivita Po jednorázové dávce se mohou vyskytnout hypersenzitivní a alergické reakce (viz bod 4.8), včetně anafylaktické a anafylaktoidní reakce, které mohou být život ohrožující. Jestliže se takové reakce objeví, podávání ciprofloxacinu musí být ukončeno a je potřeba zahájit adekvátní léčbu. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky U pacientů léčených ciprofloxacinem byly hlášeny případy Kounisova syndromu (viz bod 4.8). Kounisův syndrom je definován jako kardiovaskulární příznaky sekundární k alergické nebo hypersenzitivní reakci spojené se zúžením koronárních arterií a potenciálně vedoucí k infarktu myokardu. Dlouhotrvající, zneschopňující a potenciálně ireverzibilní závažné nežádoucí účinky léčiva U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly bez ohledu na jejich věk a preexistující rizikové faktory hlášeny velmi vzácně případy dlouhotrvajících (měsíce nebo roky), zneschopňujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících různé, někdy vícečetné tělesné systémy (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a senzorický). Léčba ciprofloxacinem má být okamžitě ukončena při prvních známkách nebo příznacích jakéhokoli závažného nežádoucího účinku a pacienty je třeba informovat, že mají kontaktovat lékaře, který jim přípravek předepsal. Pohybový systém Ciprofloxacin se obecně nesmí používat u pacientů s anamnézou onemocnění/poškození šlach souvisejících s léčbou chinolony. Ve velmi vzácných případech, po mikrobiologickém zdokumentování původce a vyhodnocení poměru přínosu/rizika, může být ciprofloxacin těmto pacientům předepsán za účelem léčby určitých závažných infekcí, zejména pak v případech selhání standardní léčby nebo bakteriální rezistence, pokud mikrobiologické údaje použití ciprofloxacinu potvrzují. Tendinitida a ruptura šlachy Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy bilaterální, se mohou objevit již do 48 hodin od zahájení léčby chinolony a fluorochinolony; jejich výskyt byl hlášen dokonce až několik měsíců po ukončení léčby (viz bod 4.8). Riziko tendinitidy a ruptury šlachy se zvyšuje u starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů po transplantaci solidních orgánů a u pacientů léčených souběžně kortikosteroidy. Z toho důvodu je třeba se souběžnému podávání kortikosteroidů vyhnout. Při prvních známkách tendinitidy (např. bolestivý otok, zánět) je nutné léčbu ciprofloxacinem ukončit a zvážit jiné možnosti léčby. Postiženou končetinu (končetiny) je třeba náležitě ošetřit (např. imobilizací). Pokud se vyskytnou známky tendinopatie, kortikosteroidy se nemají používat. Pacienti s onemocněním mysthenia gravis U pacientů s onemocněním myasthenia gravis musí být ciprofloxacin užíván s opatrností, protože může dojít k exacerbaci příznaků (viz bod 4.8). Aneurysma a disekce aorty a regurgitace/nedomykavost srdečních chlopní Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneurysmatu a disekce aorty, zejména u starších pacientů, a aortální a mitrální regurgitace po podání fluorochinolonů. U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/nedomykavosti některé ze srdečních chlopní (viz bod 4.8). Fluorochinolony se proto mají používat až po pečlivém vyhodnocení přínosů a rizik a po zvážení dalších možností léčby u pacientů s výskytem aneurysmatu aorty v rodinné anamnéze nebo s kongenitálním onemocněním srdečních chlopní nebo u pacientů, u nichž byly diagnostikovány preexistující aneurysma a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo u pacientů s jinými rizikovými faktory či predispozicemi; 7
-
jak k aneurysmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např. onemocnění pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlersův-Danlosův syndrom, Turnerův syndrom, Behçetův syndrom, hypertenze, revmatoidní artritida nebo dále k aneurysmatu a disekci aorty (např. cévních onemocnění, jako je Takayasuova arteriitida nebo obrovskobuněčná arteriitida, nebo zjištěná ateroskleróza či Sjögrenův syndrom) nebo dále k regurgitaci/nedomykavosti srdečních chlopní (např. infekční endokarditida). Riziko aneurysmatu a disekce aorty a její ruptury může být zvýšené také u pacientů, kteří jsou souběžně léčeni systémovými kortikosteroidy. V případě náhlé bolesti v oblasti břicha, hrudníku nebo zad se pacientům doporučuje, aby neprodleně vyhledali lékaře na pohotovosti. Pacienty je třeba informovat, že v případě akutní dušnosti, nově vzniklých srdečních palpitací nebo zvětšení objemu břicha nebo rozvoje otoků dolních končetin mají ihned vyhledat lékařskou pomoc. Fotosenzitivita Bylo prokázáno, že ciprofloxacin způsobuje fotosenzitivní reakce. Pacienti užívající ciprofloxacin musí být informováni o tom, že se během léčby nesmí vystavovat přímému slunečnímu nebo UV záření (viz bod 4.8). Poruchy zraku Pokud dojde ke zhoršení zraku nebo jakémukoli vlivu na oči, je nezbytné okamžitě konzultovat očního lékaře. Centrální nervový systém Je známo, že ciprofloxacin, stejně jako jiné chinolony spouští záchvaty, nebo snižují křečový práh. Byly hlášeny případy status epilepticus. Užívání ciprofloxacinu u pacientů s onemocněními CNS, kteří mohou být náchylní k záchvatům, se musí dobře zvážit. Jestliže se vyskytnou záchvaty, musí se léčba ciprofloxacinem přerušit (viz bod 4.8). Periferní neuropatie U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo senzomotorické polyneuropatie, vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacienti léčení ciprofloxacinem, mají být poučeni, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře, pokud se u nich vyskytnou symptomy neuropatie, jako jsou bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo slabost, aby se tak předešlo vzniku potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8). Psychiatrické reakce Již po prvním užití ciprofloxacinu se mohou vyskytnout psychiatrické reakce. Ve vzácných případech mohou deprese nebo psychózy vést až k sebevražedným myšlenkám, které mohou vyvrcholit pokusem o sebevraždu nebo dokonanou sebevraždou. Pokud se objeví deprese, psychotické reakce a myšlenky na sebevraždu nebo sebevražedné jednání, musí se léčba ciprofloxacinem přerušit. Srdeční poruchy Opatrnost je nutná při užívání fluorochinolonů, včetně přípravku Ciprinol, u pacientů se známými rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou např.: vrozený prodloužený QT interval souběžné užívání léčivých přípravků, u kterých je známo, že prodlužují QT interval (např. antiarytmika třídy IA a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy, antipsychotika) nekorigovaná elektrolytová dysbalance (např. hypokalemie, hypomagnesemie) onemocnění srdce (např. srdeční selhání, infarkt myokardu, bradykardie) Starší pacienti a ženy mohou být více náchylní k prodloužení QT následkem medikace. Proto je zapotřebí opatrnosti, jestliže jsou fluorochinolony, včetně ciprofloxacinu, používány u těchto skupin pacientů (viz body 4.2, 4.5, 4.8 a 4.9). Dysglykemie
8
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykemie zahrnující hypoglykemii a hyperglykemii (viz bod 4.8), obvykle u pacientů s diabetem mellitem, kteří jsou souběžně léčeni perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy hypoglykemického kómatu. U pacientů s diabetem mellitem se doporučuje pečlivé sledování glykemie. Gastrointestinální systém Výskyt těžkého nebo dlouho trvajícího průjmu během léčby nebo po ukončení léčby (a to i několik týdnů po ukončení léčby) může indikovat kolitidu, která se vyvinula následkem užívání antibiotik (život ohrožující s možnými fatálními následky), vyžadující okamžitou léčbu (viz bod 4.8). V takových případech se musí léčba ciprofloxacinem okamžitě přerušit a musí se zahájit vhodná léčba. V této situaci jsou antiperistaltické léky kontraindikovány. Ledviny a močové cesty V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byla hlášena krystalurie (viz bod 4.8). Pacienti užívající ciprofloxacin musí být dobře hydratovaní a je nutné zabránit nadměrné alkalitě jejich moči. Porucha funkce ledvin Vzhledem k tomu, že je ciprofloxacin vylučován nezměněn ve značné míře renální cestou, u pacientů s poruchou funkce ledvin je zapotřebí upravit dávkování tak, jak je popsáno v bodě 4.2, aby se předešlo nárůstu nežádoucích účinků, zapříčiněnému kumulací ciprofloxacinu. Játra a žlučové cesty V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byly hlášeny případy nekrózy jater a život ohrožující selhání jater (viz bod 4.8). V případě jakýchkoli známek a příznaků onemocnění jater (například anorexie, žloutenka, tmavě zbarvená moč, svědění nebo citlivost v abdominální oblasti) je nutné léčbu přerušit. Deficit glukoso-6-fosfát-dehydrogenázy U pacientů s deficitem glukoso-6-fosfát-dehydrogenázy byla v souvislosti s ciprofloxacinem zaznamenána hemolytická reakce. Proto by těmto pacientům neměl být ciprofloxacin podáván, pokud potenciální přínos nepřeváží možné riziko. V takovém případě musí být pečlivě monitorován potenciální výskyt hemolýzy. Rezistence V průběhu nebo po ukončení léčby ciprofloxacinem mohou být izolovány bakterie, které projevují rezistenci na ciprofloxacin, s nebo bez klinicky zjevné superinfekce. Při prodloužené době léčby, při nozokomiálních infekcích, a to zejména u infekcí způsobených kmeny Staphylococcus a Pseudomonas, zde může být konkrétní riziko selekce bakterií rezistentních na ciprofloxacin. Cytochrom P450 Ciprofloxacin inhibuje izoenzym CYP450 1A2, a proto může způsobit zvýšenou sérovou koncentraci souběžně podávaných látek metabolizovaných tímto enzymem (např. theofylinu, klozapinu, olanzapinu, ropinirolu, tizanidinu, duloxetinu, agomelatinu). Z tohoto důvodu musí být u pacientů užívajících tyto látky souběžně s ciprofloxacinem pečlivě sledovány klinické příznaky předávkování a dále může být také potřebné stanovení sérových koncentrací (např. theofylinu) (viz bod 4.5). Souběžné podávání ciprofloxacinu a tizanidinu je kontraindikováno. Methotrexát Souběžné užívání ciprofloxacinu a methotrexátu se nedoporučuje (viz bod 4.5). Interakce s testy In vitro aktivita ciprofloxacinu proti Mycobacterium tuberculosis by mohla mít za následek chybné negativní výsledky bakteriologického testu vzorků od pacientů, kteří souběžně užívají ciprofloxacin. Ciprinol obsahuje sodík Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
9
4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Vliv jiných přípravků na ciprofloxacin: Léky, o kterých je známo, že prodlužují QT interval Ciprinol, stejně jako ostatní fluorochinolony, musí být užíván s opatrností u pacientů užívajících léčivé přípravky, o kterých je známo, že prodlužují QT interval (např. antiarytmika třídy IA a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy a antipsychotika) (viz bod 4.4). Tvorba chelátových komplexů Souběžné podávání ciprofloxacinu (perorálně) s léky a minerálními doplňky, které obsahují vícemocné kationty (např. kalcium, hořčík, hliník, železo), polymerními vazači fosfátů (např. sevelamer nebo uhličitan lantanitý), sukralfátem nebo antacidy a s léčivými přípravky ve vysoce pufrované formě (např. tablety didanosinu) s obsahem hořčíku, hliníku nebo kalcia, vede ke snížení vstřebávání ciprofloxacinu. Proto se ciprofloxacin musí užívat buď 1–2 hodiny před nebo alespoň 4 hodiny po užití těchto přípravků. Toto omezení neplatí pro antacida z řady blokátorů H2 receptorů. Strava a mléčné výrobky Snížení absorpce ciprofloxacinu lze očekávat, pokud se užívá současně s mléčnými výrobky (např. mlékem, jogurtem) nebo s minerálními nápoji (např. pomerančovým džusem obohaceným vápníkem). Doporučený odstup konzumace mléčných výrobků nebo minerálních nápojů je 4 hodiny před nebo 1–2 hodiny po podání ciprofloxacinu. Vápník obsažený v nižším množství v běžné stravě absorpci ciprofloxacinu významně neovlivňuje a lze je podat současně (viz bod 4.2). Probenecid Probenecid interferuje s renální sekrecí ciprofloxacinu. Souběžné užívání probenecidu a ciprofloxacinu zvyšuje sérové koncentrace ciprofloxacinu. Metoklopramid Metoklopramid urychluje absorpci ciprofloxacinu (perorálního), to má za následek zkrácení doby dosažení maximální plazmatické koncentrace. Vliv na biologickou dostupnost ciprofloxacinu pozorován nebyl. Omeprazol Souběžné podávání ciprofloxacinu s léčivými přípravky, které obsahují omeprazol má za následek mírné snížení Cmax a AUC ciprofloxacinu. Vliv ciprofloxacinu na jiné léčivé přípravky: Tizanidin Tizanidin se nesmí podávat souběžně s ciprofloxacinem (viz bod 4.3). V klinické studii se zdravými jedinci došlo ke zvýšení sérové koncentrace tizanidinu (hodnota Cmax se zvýšila: 7krát, rozmezí: 4 až 21krát; hodnota AUC se zvýšila: 10krát, rozmezí: 6 až 24krát) při souběžném podávání s ciprofloxacinem. Zvýšená sérová koncentrace tizanidinu je spojena s umocněným hypotenzním a sedativním účinkem. Methotrexát Renální tubulární transport methotrexátu může být inhibován souběžným podáním ciprofloxacinu, což může vést ke zvýšeným plazmatickým hladinám methotrexátu a zvýšit riziko toxických reakcí souvisejících s methotrexátem. Proto se souběžné podávání nedoporučuje (viz bod 4.4). Theofylin Souběžné podávání ciprofloxacinu a theofylinu může způsobit nežádoucí zvýšení sérové koncentrace theofylinu. To může vést k nežádoucím účinkům vyvolaným theofylinem, které mohou být výjimečně život ohrožující nebo fatální. Při souběžném podávání těchto dvou léků musí být sérové koncentrace theofylinu kontrolovány a dávky theofylinu sníženy, pokud je to nezbytné (viz bod 4.4).
10
Další deriváty xantinu Byly zaznamenány případy, kdy při souběžném užívání ciprofloxacinu a kofeinu nebo pentoxifylinu (oxpentifylinu) došlo ke zvýšení sérové koncentrace těchto derivátů xantinu. Fenytoin Souběžné užívání ciprofloxacinu a fenytoinu může vést ke zvýšení nebo snížení sérových hladin fenytoinu, proto se doporučuje sledovat hladiny léků. Cyklosporin Při souběžném podávání ciprofloxacinu a léčivých přípravků obsahujících cyklosporin bylo pozorováno přechodné zvýšení koncentrace sérového kreatininu. Proto je třeba u takových pacientů často (dvakrát týdně) kontrolovat koncentraci sérového kreatininu. Antagonisté vitamínu K Souběžné podávání ciprofloxacinu a antagonisty vitaminu K může umocňovat jeho antikoagulační efekt. Velikost rizika závisí na probíhající infekci, věku a celkovém stavu pacienta, takže je těžké stanovit podíl ciprofloxacinu na nárůstu INR (international normalised ratio). Proto je třeba v průběhu souběžného podávání ciprofloxacinu s antagonisty vitamínu K (např. warfarinem, acenokumarolem, fenoprokumonem nebo fluindionem), ale i krátce po jeho ukončení často sledovat. Duloxetin V klinických studiích bylo prokázáno, že souběžné použití duloxetinu se silnými inhibitory izoenzymu CYP450 1A2 jako je fluvoxamin, může mít za následek zvýšení AUC a Cmax duloxetinu. Ačkoli nejsou dostupná žádná klinická data týkající se možných interakcí s ciprofloxacinem, je možné po souběžném podání očekávat obdobný efekt (viz bod 4.4). Ropinirol V klinické studii bylo prokázáno, že souběžné užívání ropinirolu a ciprofloxacinu, středně silného inhibitoru izoenzymu CYP450 1A2, má za následek zvýšení hodnot Cmax a AUC ropinirolu o 60 %, resp. 84 %. Během souběžné léčby s ciprofloxacinem, i krátce po jejím ukončení, se doporučuje sledování nežádoucích účinků vyvolaných ropinirolem a případně vhodná úprava dávek ropinirolu (viz bod 4.4). Lidokain U zdravých dobrovolníků bylo pozorováno, že souběžné podávání léčivých přípravků s lidokainem, a ciprofloxacinu, který je středně silným inhibitorem izoenzymu CYP450 1A2, snižuje clearance intravenózně podávaného lidokainu o 22 %. Ačkoli byla léčba lidokainem dobře tolerována, mohou se po souběžném podání s ciprofloxacinem vyskytnout interakce spojené s nežádoucími účinky. Klozapin Po sedmidenním souběžném užívání 250 mg ciprofloxacinu s klozapinem se zvýšily sérové koncentrace klozapinu a N-desmethylklozapinu o 29 %, resp. 31 %. Během současné léčby klozapinem a ciprofloxacinem, i krátce po jejím ukončení, se doporučuje klinické pozorování a vhodná úprava dávek klozapinu (viz bod 4.4). Sildenafil Po souběžném perorálním podání 50 mg s 500 mg ciprofloxacinu bylo u zdravých dobrovolníků pozorováno přibližně zdvojnásobení Cmax a AUC sildenafilu. Proto je zapotřebí opatrnosti, jestliže je předepisován ciprofloxacin souběžně se sildenafilem, je třeba zvážit rizika a přínosy. Agomelatin V klinických studiích bylo prokázáno, že fluvoxamin, jakožto silný inhibitor izoenzymu CYP450 1A2, výrazně inhibuje metabolismus agomelatinu, což vede k šedesátinásobnému nárůstu expozice agomelatinem. Ačkoli nejsou dostupná žádná klinická data pro možnou interakci s ciprofloxacinem, středně silným inhibitorem CYP450 1A2, můžeme při souběžném podání očekávat podobné účinky (viz “Cytochrom P450“ v bodě 4.4).
11
Zolpidem Souběžné podávání s ciprofloxacinem může zvýšit hladiny zolpidemu v krvi, souběžné použití tedy není doporučeno. 4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství Dostupná data o podávání ciprofloxacinu těhotným ženám neindikují žádné malformace, ani toxický vliv ciprofloxacinu na plod/novorozence. Studie na zvířatech neprokázaly přímé ani nepřímé škodlivé účinky na reprodukční toxicitu. U plodů zvířat a mladých zvířat, vystavených působení chinolonů, bylo pozorováno poškození nezralých chrupavek. Proto nelze vyloučit, že by lék mohl způsobovat poškození kloubních chrupavek u lidských nedospělých jedinců/plodů (viz bod 5.3). Proto je v rámci prevence vhodné se užívání ciprofloxacinu během těhotenství vyhnout. Kojení Ciprofloxacin v malém množství přestupuje do mateřského mléka. Léčbě během kojení je lépe se vyhnout, vzhledem k potencionálnímu riziku poškození kloubů u mladých jedinců. Při širokospektrém antibakteriálním působení ciprofloxacinu je také zvýšené riziko závažného poškození střevní flóry kojeného dítěte. 4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Vzhledem ke svým neurologickým účinkům může ciprofloxacin ovlivnit dobu reakce. Z tohoto důvodu může být schopnost řídit a obsluhovat stroje snížená. 4.8
Nežádoucí účinky
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky (ADR) jsou nauzea a průjem. Nežádoucí účinky vycházející z klinických studií a postmarketingového sledování ciprofloxacinu (perorální, intravenózní a následná léčba), seřazené podle kategorií frekvencí jsou uvedeny níže. Analýza frekvencí byla provedena společně pro perorální a intravenózní formu ciprofloxacinu. Třídy orgánových systémů
Infekce a infestace Poruchy krve a lymfatického systému
Časté ≥ 1/100 až < 1/10
Méně časté ≥ 1/1 000 až < 1/100 Mykotické superinfekce Eozinofilie
Poruchy imunitního systému
Vzácné ≥ 1/10 000 až < 1/1 000
Velmi vzácné < 1/10 000
Leukopenie Anémie Neutropenie Leukocytóza Trombocytopenie Trombocytemie
Hemolytická anémie Agranulocytóza Pancytopenie (život ohrožující) Deprese kostní dřeně (život ohrožující) Anafylaktická reakce Anafylaktický šok (život ohrožující) (viz bod 4.4) Reakce jako při sérové nemoci
Alergické reakce Alergický edém / angioedém
12
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Endokrinní poruchy
Poruchy metabolismu a výživy Psychiatrické poruchy**
Snížená chuť k jídlu
Poruchy nervového systému**
Bolest hlavy Závrať Poruchy spánku Poruchy chuťového vnímání
Psychomotorická hyperaktivita/ neklid
Hyperglykemie Hypoglykemie (viz bod 4.4) Zmatenost a dezorientace Pocity úzkosti Neobvyklé sny Deprese (potenciálně kulminující sebevražednými představami/ myšlenkami nebo pokusy o sebevraždu a dokonanou sebevraždou) (viz bod 4.4) Halucinace Parestezie a dysestezie Hypestezie Třes Záchvaty (včetně status epilepticus viz bod 4.4) Vertigo
Poruchy oka**
Poruchy vidění (např. diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu**
Tinitus Ztráta sluchu/poškození sluchu Tachykardie
Srdeční poruchy***
13
Psychotické reakce (potenciálně kulminující sebevražednými představami/ myšlenkami nebo pokusy o sebevraždu a dokonanou sebevraždou) (viz bod 4.4)
Migréna Poruchy koordinace Poruchy chůze Poruchy čichového nervu Intrakraniální hypertenze a pseudotumor cerebri Poruchy barevného vidění
Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) Hypoglykemické kóma (viz bod 4.4) Mánie, včetně hypománie
Periferní neuropatie, polyneuropatie (viz bod 4.4)
Ventrikulární arytmie, torsade de pointes (hlášeno převážně u pacientů s rizikovými faktory pro prodloužení QT), prodloužení QT na EKG (viz body 4.4 a 4.9) *
Kounisův syndrom Cévní poruchy*** Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální Nauzea Zvracení poruchy Průjem Gastrointestinální a abdominální bolest Dyspepsie Flatulence
Vazodilatace Hypotenze Synkopa Dyspnoe (včetně astmatických stavů)
Vaskulitida
Kolitida v důsledku užívání antibiotik, včetně pseudomembranózní kolitidy(velmi vzácně s možnými fatálními následky) (viz bod 4.4) Zhoršení funkce jater Cholestatická žloutenka Hepatitida
Pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest
Zvýšení aminotransferáz Zvýšené hodnoty bilirubinu
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Vyrážka Pruritus Kopřivka
Fotosenzitivní reakce (viz bod 4.4)
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně**
Bolesti kostí a svalů (např. bolest končetin, zad, hrudníku) Artralgie
Myalgie Artritida Zvýšený svalový tonus a křeče
Poruchy ledvin a močových cest
Zhoršení funkce ledvin
Selhání ledvin Hematurie Krystalurie (viz bod 4.4) 14
Nekróza jater (velmi vzácně postupující v život ohrožující selhání jater) (viz bod 4.4) Petechie Erythema multiforme Erythema nodosum StevensůvJohnsonův syndrom (potenciálně život ohrožující) Toxická epidermální nekrolýza (potenciálně život ohrožující) Svalová slabost Tendinitida Ruptura šlachy (zejména Achillovy šlachy) (viz bod 4.4) Exacerbace symptomů myastenie gravis (viz bod 4.4)
Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP), Léková kožní reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS)
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace** Vyšetření
Astenie Horečka Zvýšení alkalické fosfatázy v krvi
Tubulointersticiální nefritida Edém Pocení (hyperhidróza) Zvýšená amyláza
Zvýšení INR (u pacientů léčených antagonisty vitamínu K
* předběžná formulace podle hodnotící zprávy, bude v souladu s konečným zněním PhVWP. ** V souvislosti s podáváním chinolonů a fluorochinolonů byly v některých případech bez ohledu na preexistující rizikové faktory hlášeny velmi vzácné případy dlouhotrvajících (až měsíce nebo roky), zneschopňujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících několik, někdy vícečetných tříd orgánových systémů a smyslů (včetně účinků, jako jsou tendinitida, ruptura šlachy, artralgie, bolest končetin, poruchy chůze, neuropatie spojené s parestezií a neuralgií, únava, psychiatrické příznaky (včetně poruch spánku, úzkosti, panických atak, deprese a sebevražedných myšlenek), poruchy paměti a koncentrace a poruchy sluchu, zraku, chuti a čichu (viz bod 4.4). *** U pacientů léčených fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy komplikované rupturou (včetně fatálních případů), a regurgitace/ nedomykavosti některé ze srdečních chlopní (viz. bod 4.4). Pediatrická populace Výše uvedené údaje o výskytu artropatie (artralgie, artritida) byly získány v rámci studií prováděných na dospělých. U dětí je výskyt artropatie zaznamenáván častěji (viz bod 4.4). Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky, případně na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48 100 00 Praha 10 e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz 4.9
Předávkování
Příznaky Bylo hlášeno předávkování, kdy podání 12 g vedlo ke vzniku mírných příznaků toxicity. Bylo zjištěno, že akutní předávkování v množství 16 g způsobuje akutní selhání ledvin. Příznaky předávkování jsou: závrať, třes, bolest hlavy, únava, záchvaty, halucinace, zmatenost, abdominální diskomfort, snížení funkce ledvin a jater a rovněž krystalurie a hematurie. Byla zaznamenána reverzibilní renální toxicita. Léčba V případě předávkování má být zahájena symptomatická léčba. Z důvodu možného prodloužení QT intervalu má být provedeno monitorování EKG. Vedle běžných léčebných opatření, jakými jsou např. výplach žaludku a následné podání aktivního uhlí, se doporučuje sledování funkce ledvin, včetně pH moči a případně podle potřeby zvýšit kyselost, aby se zabránilo krystalurii. Antacida obsahující vápník a hořčík mohou teoreticky při předávkování snižovat absorbci ciprofloxacinu. Pacienti by měli být dobře hydratováni. Hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou se eliminuje pouze malé množství ciprofloxacinu (< 10 %).
15
5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: fluorochinolony, ATC kód: J01MA02. Mechanismus účinku: Ciprofloxacin je fluorochinolové antibiotikum, to znamená, že působí inhibičně na oba bakteriální enzymy, topoizomerázu II (DNA-gyrázu) a topoizomerázu IV, které jsou potřebné pro replikaci, transkripci, opravu a rekombinaci bakteriální DNA. Vztah FK/FD: Účinnost závisí hlavně na vztahu mezi maximální sérovou koncentrací (Cmax) a minimální inhibiční koncentrací (MIC) ciprofloxacinu vzhledem k příslušnému mikroorganizmu a na vztahu mezi plochou pod křivkou (AUC) a MIC. Mechanismus rezistence: In vitro rezistence na ciprofloxacin se může vyvinout postupným procesem mutací cílového místa u obou topoizomeráz , topoizomerázy II (DNA gyrázy) a topoizomerázy IV. Výsledný stupeň zkřížené rezistence mezi ciprofloxacinem a jinými fluorochinolony je proměnlivý. Jednotlivé mutace nemusí mít za následek klinickou rezistenci, ale násobné mutace obvykle za následek klinickou rezistenci na mnoho aktivních látek nebo na všechny aktivní látky v rámci skupiny mají. Nepropustnost a/nebo mechanismus rezistence efluxní pumpy účinné látky může mít proměnlivý efekt na citlivost na fluorochinolony, která závisí na fyziochemických vlastnostech různých účinných látek v rámci skupiny a afinitě transportních systémů pro danou účinnou látku. Všechny in vitro mechanismy rezistence jsou běžně pozorovány v klinických izolátech. Mechanismy rezistence, které inaktivují další antibiotika, například permeační bariéry (běžné u Pseudomonas aeruginosa) a efluxní mechanismus, mohou ovlivnit citlivost na ciprofloxacin. Byla zaznamenána rezistence zprostředkovaná plazmidem kódovaná pomocí genů qnr. Hraniční hodnoty testování citlivosti European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) stanovil pro testování citlivosti tato kritéria interpretace minimální inhibiční koncentrace (MIC) ciprofloxacinu: https://www.ema.europa.eu/documents/other/minimum-inhibitory-concentration-micbreakpoints_en.xlsx. Prevalence získané rezistence vybraných druhů se může lišit geograficky a časově. Je vhodná informace o lokální rezistenci, zejména pokud se jedná o léčbu závažných infekcí. V nezbytných případech, kdy lokální prevalence rezistence je taková, že prospěšnost látky je přinejmenším u některých typů infekcí sporná, je třeba požádat o radu experta. Zařazení příslušných druhů podle citlivosti na ciprofloxacin (druhy Streptococcus viz bod 4.4) DRUHY VĚTŠINOU CITLIVÉ Aerobní grampozitivní mikroorganizmy Bacillus anthracis (1) Aerobní gramnegativní mikroorganizmy Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. 16
Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaerobní mikroorganizmy Mobiluncus Další mikroorganizmy Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) DRUHY, U KTERÝCH SE MŮŽE REZISTENCE VYVINOUT Aerobní grampozitivní mikroorganizmy Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp.* (2) Aerobní gramnegativní mikroorganizmy Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Klebsiella aerogenes Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens* Anaerobní mikroorganizmy Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes INHERENTNÍ REZISTENTNÍ ORGANIZMY Aerobní grampozitivní mikroorganizmy Actinomyces Enteroccus faecium Listeria monocytogenes Aerobní gramnegativní mikroorganizmy Stenotrophomonas maltophilia Anaerobní mikroorganizmy Kromě výše uvedených Další mikroorganizmy Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealitycum * Klinická účinnost byla prokázána pro citlivé izoláty ve schválených klinických indikacích. + Míra rezistence ≥ 50 % v jedné nebo více zemích EU. ($): Přirozená střední citlivost neexistuje-li získaný mechanizmus rezistence. (1): Byly provedeny studie s experimentálními zvířecími infekcemi způsobenými inhalací spor Bacillus anthracis; tyto studie ukázaly, že antibiotika podaná brzy po expozici zabránila vzniku onemocnění, jestliže léčba vedla ke snížení počtu spor v organizmu pod infekční dávku. U lidí je doporučené použití primárně dáno citlivostí, zjišťovanou in vitro, a také experimentálními daty získanými u zvířat a v limitovaném množství u lidí. Léčba ciprofloxacinem podávaným v dávkách 500 mg 2× denně po dobu 2 měsíců je u lidí považována jako dostatečná ochrana před infekcí 17
vyvolanou antraxem. Ošetřujícím lékařům je doporučeno seznámit se s národními a/nebo mezinárodními konvenčními dokumenty, které se vztahují k léčbě infekce antraxu. (2): S. aureus rezistentní na meticilin se obvykle projevuje korezistencí na fluorochinolony. Míra rezistence na meticilin je mezi všemi druhy stafylokoků přibližně 20 až 50 %; ve zvýšené míře je pozorována zejména v nemocničním prostředí. 5.2
Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce Po perorálním podání jednotlivých dávek tablet 250 mg, 500 mg a 750 mg ciprofloxacinu dochází k rychlému a rozsáhlému vstřebávání především z tenkého střeva, maximální sérové koncentrace je dosaženo za 1–2 hodiny. Jednotlivé dávky 100–750 mg vytvořily maximální sérové koncentrace (Cmax) mezi 0,56 a 3,7 mg/l závislé na dávce. Sérová koncentrace se zvyšuje proporcionálně s dávkami až do 1 000 mg. Absolutní biologická dostupnost je asi 70–80 %. Bylo prokázáno, že po perorálním podávání 500 mg každých 12 hodin je dosaženo stejné plochy pod křivkou sérovou koncentrací (AUC) jako po podávání šedesátiminutové intravenózní infuze 400 mg ciprofloxacinu každých 12 hodin. Distribuce Vazba ciprofloxacinu na bílkoviny je nízká (20–30 %). Ciprofloxacin je přítomen v plazmě převážně ve své neionizované formě a má rozsáhlý distribuční objem v rovnovážném stavu 2–3 l/kg tělesné hmotnosti. Ciprofloxacin dosahuje vysokých koncentrací v různých tkáních, jako jsou plíce (epiteliální tekutina, alveolární makrofágy, tkáňová biopsie), dutiny, zánětlivé léze (kantaridinová puchýřová tekutina) a urogenitální trakt (moč, prostata, endometrium), kde celkové koncentrace převyšují dosažené plazmatické koncentrace. Biotransformace Byly identifikovány tyto čtyři metabolity vyskytující se v nízkých koncentracích: desetyleneciprofloxacin (M1), sulfociprofloxacin (M2), oxociprofloxacin (M3) a formylciprofloxacin (M4). Metabolity vykazují in vitro antimikrobiální aktivitu, ale nižšího stupně než základní složka. Je známo, že ciprofloxacin je středně silný inhibitor izoenzymů CYP 450 1A2. Eliminace Ciprofloxacin je převážně vylučován v nezměněné podobě renálně a v menší míře také stolicí. U subjektů s normální renální funkcí je sérový eliminační poločas 4–7 hodin. Vylučování ciprofloxacinu (% z dávky) Perorální podání Moč Ciprofloxacin 44,7 Metabolity (M1-M4) 11,3
Stolice 25,0 7,5
Renální clearance je mezi 180–300 ml/kg/h a celková clearance je mezi 480–600 ml/kg/h. Ciprofloxacin podléhá jak glomerulární filtraci, tak tubulární sekreci. Těžká porucha funkce ledvin vede ke zvýšení poločasu ciprofloxacinu až na 12 hod. Nerenální clearance ciprofloxacinu je způsobená hlavně aktivní trans-intestinální sekrecí a metabolizmem. 1 % dávky se vylučuje biliárními cestami. Ciprofloxacin je ve žluči přítomen ve vysokých koncentracích. Pediatrická populace Farmakokinetické údaje u pediatrických pacientů jsou omezené. Ve studii s dětmi nebyly hodnoty Cmax a AUC závislé na věku (od jednoho roku věku). Nebylo pozorováno významné zvýšení hodnot Cmax a AUC po více dávkách (10 mg/kg třikrát denně). 18
U 10 dětí s těžkou sepsí, ve věku méně než 1 rok byla hodnota Cmax 6,1 mg/l (rozmezí 4,6–8,3 mg/l) po 1hodinové intravenózní infuzi v dávce 10 mg/kg; odlišná hodnota 7,2 mg/l (rozmezí 4,7–11,8 mg/l) byla zjištěna u dětí ve věku 1 až 5 let. Hodnoty AUC byly 17,4 mg*h/l (rozmezí 11,8–32 mg*h/l) a 16,5 mg*h/l (rozmezí 11,0–23,8 mg*h/l) v příslušných věkových skupinách. Tyto hodnoty jsou v rozsahu hodnot hlášených u dospělých dostávajících terapeutické dávky. Na základě farmakokinetické analýzy populace pediatrických pacientů s různými infekcemi je předem stanovený průměrný poločas přibližně 4–5 hodin a biologická dostupnost suspenze je v rozsahu 50 až 80 %. 5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií toxicity jednorázové dávky, toxicity po opakovaném podávání, hodnocení kancerogenního potenciálu nebo reprodukční toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. V klinicky relevantních úrovních expozice je ciprofloxacin, podobně jako ostatní chinolony, fototoxický pro zvířata. Údaje o fotomutagenitě/fotokarcinogenitě ukazují, že ciprofloxacin má slabý fotomutagenní nebo fototumorigenní vliv in vitro a v experimentech se zvířaty. Tento vliv byl srovnatelný s ostatními inhibitory gyrázy. Kloubní snášenlivost: Stejně jako jiné inhibitory gyráz způsobuje ciprofloxacin poškození velkých nosných kloubů u nedospělých jedinců. Stupeň poškození chrupavky závisí na věku, druhu a dávce; poškození může být omezeno snížením zatížení kloubů. Ve studiích u dospělých jedinců (potkani, psi) nebylo poškození chrupavek zjištěno. Ve studii provedené na mladých psech (rasy beagle) ciprofloxacin způsoboval v terapeutických dávkách těžké změny na kloubech po dvou týdnech léčby. Tyto změny byly patrné i po 5 měsících. 6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek
Jádro tablety: mikrokrystalická celulosa, sodná sůl kroskarmelosy, sodná sůl karboxymethylškrobu, povidon, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát. Potahová vrstva tablety: propylenglykol, mastek, oxid titaničitý, hypromelosa. 6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se. 6.3
Doba použitelnosti
5 let 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5
Druh obalu a obsah balení
Blistr (Al, PVC/PVDC folie): 10 potahovaných tablet (1 blistr obsahuje 10 tablet) 6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 19
7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovinsko
8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Ciprinol 250 mg: 42/012/91-A/C Ciprinol 500 mg: 42/012/91-B/C
9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 22. 7. 1991 Datum posledního prodloužení registrace: 5. 3. 2014
10.
DATUM REVIZE TEXTU
17. 6. 2026
20